■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

[  ] 환경오염피해

구제급여 지급 결정 등 재심사청구서

[  ] 석면피해

[  ] 살생물제품피해

※ 색상이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간 30일 (유의사항 참고)

청구인

성명

생년월일

전화번호

휴대전화번호

주소

최초 결정

내용

최초 결정일

최초 결정이 있음을 안 날

결정내용

재심사 청구 관련 고지유무

및 그 내용

재심사청구 취지 및 이유

(별지 기재와 같음)

□「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제17조

□「석면피해구제법」 제35조 및 같은 법 시행규칙 제25조

□「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제48조의13 및 같은 법 시행규칙 제45조의10
에 따라 재심사를 청구합니다.

년          월          일장

청구인

(서명 또는 인)

중앙환경분쟁조정피해구제위원회  귀중

첨부서류

재심사 청구하는 사실을 증명할 수 있는 서류

수수료

없음

유의사항

부득이한 사유로 30일의 처리기간에 결정을 할 수 없는 경우에는 한 차례에 한정하여 30일의 범위에서 기간을 연장할 수 있으며, 구비서류 미비에 따라 보완하는 경우 보완기간은 처리기간에서 제외됩니다.

처리절차

재심사청구서 작성	□	접수ㆍ검토	□	환경피해구제재심사 분과위원회 심의	□	결과 통지
청구인		환경분쟁조정피해구제위원회		환경분쟁조정피해구제위원회		환경분쟁조정피해구제위원회